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张桢:产科门诊的故事(二)

    张桢(关注新浪微博“产科专家张桢http://weibo.com/u/2168953413”),玛丽妇产医院产科主任。1950年出生。1983年大学毕业后,一直从事妇产科工作。用真心对待病人赢得病人的信任。

 


 

    50%孕妇孕酮不达标

    话题:现在保胎的人很多,常常听到周围有人怀孕了在保胎。

    张桢:对,很多,虽然没有具体统计,但是据我总结,几乎50%的人在保胎。现在一般早期怀孕后就会进行孕酮检查,从医学指标上,怀孕后孕酮要达到25ng /mL(纳克/毫升),但现在能达到这个指标的孕妇确实不多,连50%都达不到,所以只能保胎,否则没有问题则罢,如果一旦因为孕酮低医院没有建议保胎而出现流产,医院方就得承担责任,所以达不到医学指标的,我们都建议预防性保胎治疗,而有的已经有出血或肚子疼等症状了,那更要保胎,有的没有肚子痛也没有出血,但是一做B超发现宫腔内出血了,是先期流产的征兆,也要保胎。在民营医院,病人的被告知权方面一定要做好,要把所有情况都给病人交代清楚。

    话题:是什么原因导致这些问题的呢?

    张桢:孕酮太低容易造成流产、胚胎停育。孕酮低跟环境污染有关。因为过多地使用雌激素添加剂,导致现在吃的东西里很多都含有荷尔蒙生长素,而雌激素和孕激素是拮抗的,过多的雌激素就会导致孕激素水平下降,我们现在吃的黄瓜、西红柿长得都太快,包括鸡鸭等,很多都是添加了荷尔蒙激素。食品安全问题对人的污染太大了。

    话题:所以医生每天看到的不仅仅是病人的问题,也是很多社会问题的折射。

    张桢:对,看到很多伤心的孕妇,作为医生也觉得很悲痛,但这也不是医生个人能解决的问题。

    话题:保胎的成功率有多高?

    张桢:如果仅仅是孕酮低,保胎成功率还是很高的。但是如果是因为胚胎停育或者自然流产,这种情况一般考虑胚胎本身的问题,是一种自然淘汰,用什么保也很难保住。所以要跟病人做好交流,病人也容易接受。要反反复复交代。

    孕妇能不能吃药

    张桢:产科工作,一个是经验的问题,一个是你得提前知道孕妇将会发生哪些问题,不能等问题发生了才去想办法解决。

    话题:举个例子吧。

    张桢:比如妊娠合并贫血,妊娠期高血压疾病,前者比较普遍,卫生组织公布的数据也很可观,每年死于这个病症的孕妇很多。因为怀孕后对营养的需求量增加了,到了中晚期大部分孕妇都处于贫血状态,贫血对胎儿和母亲的危害是很大的,直接影响到胎儿的生长发育,影响到母亲的产后恢复。讲课时我重点讲了这个问题,还有缺钙的问题,这都属于营养方面的问题。现在条件这么好,缺营养的不多,但是不均衡。天天吃太多的鱼肉不见得是好事,所以我建议孕妇多吃点杂粮、豆制品等植物蛋白,其实我们很多的营养需求都是从五谷杂粮中得来的,这些知识都得和病人交流。

    话题:那你会建议孕妇补一些药品吗?

    张桢:如果已经查到是贫血了,卫生组织规定血红蛋白低于110,就可以诊断认定为妊娠合并贫血,这个时候就要补了。咱们国人的概念都是一个端走到另一个端,原来是什么药都吃,现在是对什么药都很逆反很排斥,有的时候为了让孕妇补铁,说得我口干舌燥,告诉她缺铁对孩子和母亲的影响很大,如果孕妇还是有质疑,我给她们把问题写明白,就让她们回去上网查,有的孕妇一看知道了,我说你理解了就要主动配合,孕妇对吃药很排斥,我就告诉她们,怀孕以后不能乱吃药但不是不能吃药,如果不能吃药为什么还要做检查,有了问题也不予以干预,那还要医生做什么,医生就是要解决你存在的问题。甚至有的孕妇就反复问:你这个药吃了对我的孩子无害吗,我说我没有必要去对你,这个药是出的,而且药品说明上也说了孕妇能吃。如果我说我没有办法是不是我就没有任何责任,我何必自找麻烦让你吃了药,每次我开药都要对孕妇说,今天我给你开的药都是孕妇能吃的,你放心地吃就好了,有的孕妇很配合,有的孕妇就很挑剔,我说那这样吧我肯定要给你写:贫血,拒绝治疗,但是我已告知贫血对孕妇和胎儿的危害性,必要的时候你还得签字,否则真的有了问题,她会反过来说我不知道,你没告诉我,同事说我的病历写得十分认真清楚,我说是为了保护自己,保护医院,当然更重要的是对病人负责,但是如果病人不配合医生也没有办法。

    话题:让她吃药,病人是不是会觉得医院在赚她的钱?

    张桢:可能也有这些原因。我谈到这个问题,治疗贫血的药一个月才六十多元,而且药品都没有提成,和我没有一点儿利益关系,对你和孩子负责,你不吃,其实与我无关,我只是医生,我给你看完了、诊断了、记录了,就和我没有关系了,但是受损害的是你自己和孩子,有时候就要讲到这种程度了。现在还是有些改观,有些老病人特别相信我。但也有些有问题。有次有个孕妇发烧,而且血象也高,我说你必须赶快治疗,因为高烧会影响孩子,但是我给她打头孢,她说什么都不打,后我说那你不打就算了,我让她签字,我给她记录上,后她母亲来了,对我大吼:你要,打这个头孢对我孩子没有影响。我说我又不是谈判为什么要写书,你不愿意打就算了。我就告诉她说,你去别的医院看吧,如果有更好的治疗方式我希望你选择。过了两天她又回来了,可能别的医院也是同样的治疗方法,而且不见得有我这么有耐心去给她解释,我让她做皮试,但是这次皮试过敏了,前两天做皮试还不过敏,我说那也没有办法了。这种情况真的很遗憾。

    话题:一家民营医院,要盈利是不可回避的话题,你会尽量留住病人吗?

    张桢:民营医院的医生,面对病人时好的心态就是不卑不亢,尽心尽力,如果病人不相信我,我会建议她去别的医院看。再者,玛丽毕竟是专科医院,像一些心脏有问题的产妇,我会建议她去综合性医院生产,因为我们这里没有心脏内科,绝不能强留一些特殊病人,我是否挽留病人必定会一切以病人安全为前提去做考量。

    “人生人,几千年都是这样生出来的”

    话题:现在剖宫产率居高不下,从你的角度,你还是提倡自然分娩吗?

    张桢:当然了,自然分娩是绿色分娩。我有时候开玩笑说,人生人,几千年都是这样生出来的,讲课时我也这样讲。剖宫产率现在这么高,并且是很普遍的高,不光是哪个医院哪个城市,究其原因有很多社会因素。一是有的人选择日子做剖宫产,图什么吉利,这是很不科学的;二是产妇本身就怕痛不想自己生。我讲课时说,你们哪个不是妈妈痛着把你们生下来的,如果怕痛,你就已经失去50%自然分娩的机会了,因为没有信心了;第三个原因,像原来的臀位产,我们都是拉臀位的,4000克的臀位我也拉过,但是拉臀位确实有一定风险,容易造成产伤,比如孩子臂丛神经损伤、股骨骨折、颅脑损伤,现在都一个孩子,家属和医院都不愿意冒这个风险,所以现在臀位产胎位不正者几乎都剖宫产了,而且现在年轻大夫也不会拉臀位了,因为没有这样的实践机会了;第四个因素,到了妊娠晚期,胎心一旦不好,谁也不敢等待,因为一旦出现问题,谁来承担责任啊。

    话题:有一个问题,胎心不好,是不是就确实不能等了,就必须得做剖宫产手术?

    张桢:胎心不好还等待顺产确实有一定的风险,这个就得靠医生的判断了,这有经验的问题,也有责任心的问题,再加上现在社会问题也很多,如果孩子生下来没有问题那皆大欢喜,如果一旦出现窒息,那病人真的会把医生告上法庭。产科不像其他科室的诊断十分明确,因为产科变数太大,而整个生产过程更是骑驴看唱本,走着瞧,过一个小时看一个小时,早下不了结论。有的病人会问大夫,我的B超都做了,我能自己生吧?我只能回答,能不能自己生还得看产程中进展的情况,有的产妇孩子的头发都看到了,但是孩子胎心不好了,羊水污染了,还是有手术的可能性。前三个小时可能进展得很好,宫缩很好,宫口开得很正常,但是后三个小时就有可能宫口不开了,宫颈水肿了,或者胎心不好了,那就随时可能要手术。所以为什么要守产程,就是这个原因。

    话题:生产过程变数很多,那些准备顺产的妈妈们该如何调整好自己的心态呢?

    张桢:在胎儿大学给准妈妈们讲课时我就一再交代:你们不要慌,精神过度紧张本身可能造成宫缩乏力,对于分娩的注意事项和准备,我也是反反复复地讲,目的是让产妇到时候能配合医生护士,不要精神过度紧张,否则容易造成宫缩乏力,本来正常的产程也会出现难产。

    话题: 就像你讲的你出现在产房后韩国产妇就不再紧张的例子,经验丰富的产科医护人员真地可以让产妇放松下来,做好配合从而顺利生产。

    张桢:产科确实经验太重要了,有的时候一个老助产士比年轻的主治医生的经验还丰富。产妇说肚子痛得很厉害,有经验的产科大夫摸上两三次就知道是不是正规宫缩,能不能让宫口扩张,而有些有经验的助产士甚至都不用摸就能判断出宫缩到了什么程度。我刚一毕业到省医院进修,得先到产房去工作3个月,接生够50个才能出来当大夫,这是关,如果一个产科大夫都不知道观察产程,那怎么当大夫,那时我很刻苦,很专注,不到3个月就接生够50个了,那时都是助产士指导我,后来我当了主任了,对老助产士还是老师长老师短地很尊敬。现在的年轻大夫已经没有这个关了,毕业就当大夫了。

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