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卵巢肿瘤的概述

文章来源:咨询
卵巢肿瘤很常见,各种年龄均可患病,但以20~50岁多见。卵巢恶性肿瘤由于患病初期很少有症状,因此早期诊断困难,就诊时70%已属晚期,很少能得到早期治疗,5年生存率始终徘徊在20~30%,是目前威胁妇女生命严重恶性肿瘤之一。

一、分类

卵巢肿瘤的种类繁多。1973年卫生组织(WHO)按照组织发生学起源制定了统一的卵巢肿瘤分类方法,将肿瘤分为九大类,依次为:1.普通“上皮性”肿瘤;2.性索间质肿瘤;3.脂质(类脂质)肿瘤;4.生殖细胞肿瘤;5.性腺母细胞瘤;6.非卵巢特异性软组织肿瘤;7.未分类肿瘤;8.继发性(转移性)肿瘤;9.瘤样病变。其中常见的有以下几种:

(一)上皮性肿瘤常见,占卵巢肿瘤的50~70%,其中以浆液性肿瘤多见,其次为粘液性肿瘤。以其组织学及细胞学特点,它们各有良性、交界性(低度潜在恶性瘤)及恶性之分。上皮腺瘤占卵巢恶性肿瘤的90%。

(二)生殖细胞肿瘤来源于胚胎时期的生殖细胞,占卵巢肿瘤约25%,在生殖细胞肿瘤中,良性有成熟型囊性畸胎瘤(皮样囊肿),恶性有内胚囊瘤、未成熟畸胎瘤及无性细胞瘤等。

(三)性索间质肿瘤占卵巢肿瘤的6%,主要有颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤及纤维瘤。

(四)继发性(转移性)肿瘤约占1~9%,常见为来自胃肠道的转移癌,镜下可见印戒细胞,又称库肯勃氏瘤。

二、良性卵巢肿瘤

良性卵巢肿瘤占卵巢肿瘤的75%,多数呈囊性,表面光滑,境界清楚,可活动。

(一)常见类型:

1.浆液性囊腺瘤

约占卵巢良性肿瘤的25%,常见于30~40岁患者。以单侧为多。外观呈灰白色,表面光滑,多为单房性,囊壁较薄,囊内含淡黄色清亮透明的液体,有部分病例可见内壁有乳头状突起,群簇成团或弥漫散在,称乳头状浆液性囊腺瘤。乳头可突出囊壁,在囊肿表面蔓延生长,甚至侵及邻近器官,如伴有腹水者,则多已发生恶变。

2.粘液性囊腺瘤约占卵巢肿瘤的15~25%,常见于30~50岁。多为单侧。肿瘤表面光滑,为兰白色,呈多房性,囊内含藕粉样粘液,偶见囊壁内有乳头状突起,称乳头状粘液性囊腺瘤,右囊壁破裂,瘤细胞可种植于腹膜及内脏表面,产生大量粘液,称腹膜粘液瘤。

3.成熟畸胎瘤又称囊性畸胎瘤或皮样囊肿。占卵巢肿瘤约10~20%,占畸胎瘤的97%。大多发生在生育年龄。肿瘤多为成人手拳大小,直径多小于10cm,单侧居多,约25%为双侧,外观为园形或椭园形,呈黄白色,表面光滑,囊壁较厚,切面多为单房,囊内常含皮脂及毛发,亦可见牙齿、骨、软骨及神经组织,偶见甲状腺组织。

(二)临床表现

卵巢良性肿瘤早期多无症状,常在妇科检查时被发现,或待肿瘤长大后有并发症时才被患者觉察。

1.腹部肿块患者自觉下腹肿块逐渐增大或在腹部触及包块。或在妇科检查时发现包块。

2.压迫症状巨大的卵巢良性肿瘤可产生压迫症状。如压迫横隔引起心悸、呼吸困难;由于腹内压增加,影响下肢静脉回流,可引起两下肢水肿;膀胱受压时可引起尿频、排尿困难或尿潴留;位于子宫直肠陷凹的肿瘤可压迫直肠引起下坠感或排便困难;压迫胃肠道还可出现上腹不适,食欲减退等。

3.腹痛良性卵巢肿瘤一般无腹痛,当出现腹痛尤其是突然发生者,多系卵巢肿瘤蒂扭转所致,偶为肿瘤破裂、出血或感染。

(三)并发症

1.蒂扭转较常见,为妇科急腹症之一。多见于瘤蒂长,中等大小、活动度大、重心偏向一侧的囊性肿瘤,多发生在体位急骤变动时、妊娠早期或产后。蒂扭转后,由于肿瘤静脉回流受阻,引起充血,呈紫褐色,甚至血管破裂出血。可因动脉阻塞致肿瘤发生坏死、感染。急性蒂扭转时,患者突然发生下腹剧烈疼痛,严重时可伴恶心、呕吐,甚至休克。检查时患侧腹壁肌紧张,压痛显著,肿块张力较大。一经确诊后,应立即手术切除肿瘤。术时勿将扭转之蒂转回,宜在蒂扭转部近侧钳夹切断,防止血栓脱落进入血循环。

2.肿瘤破裂可因囊壁缺血坏死或肿瘤侵蚀穿破囊壁引起自发性破裂;或因受挤压、分娩、妇科检查及穿刺致外伤性破裂。破裂后囊液流入腹腔,刺激腹膜,可引起剧烈腹痛、恶心、呕吐,甚至休克。检查时有腹壁紧张、压痛、反跳痛等腹腔刺激体征,原肿块缩小或消失。确诊后,应立即剖腹探查,切除囊肿,清洗腹膜。

3.感染较少见,多继发于肿瘤蒂扭转或破裂等。主要症状有发热、腹痛、白细胞升高及不同程度腹膜炎。应积控制感染,择期手术探查。

4.恶性变卵巢良性肿瘤恶变多发生于年龄较大尤其绝经后者,肿瘤在短期内迅速增大,患者感腹胀,食欲不振,检查肿瘤体积明显增大,固定,多有腹水。疑有恶性变者,应及时处理。

(三)诊断

1.病史卵巢良性肿瘤早期可无症状,肿块较大或有并发症时,则扪及下腹包块,出现压迫症状及腹痛等。

2.腹部检查肿瘤较大时,腹部隆起,有波动感,无移动性浊音。

3.妇科检查在子宫的一侧或双侧可触及囊性包块,边界清楚,光滑、活动,无压痛,子宫位于肿瘤的一侧或其前、后方。

4.辅助检查

⑴B超:可明确肿瘤的大小、形态、囊实性、部位及与周围脏器的关系。鉴别巨大卵巢囊肿及腹水。

⑵X线检查卵巢成熟畸胎瘤的腹部平片可见牙齿或骨骼影象。肠道造影可了解肿瘤的位置、大小及肠道的关系。

⑶CT及核磁共振检查必要时可选择应用。

(四)鉴别诊断

1.卵巢非赘生性囊肿

如卵泡囊肿、黄体囊肿等,一般直径小于5cm,壁薄,多在1~2个月自然消退。

2.子宫肌瘤

卵巢肿瘤有可能与子宫肌瘤囊性变或浆膜下子宫肌瘤混淆。B超检查可明确诊断。

3.早孕

子宫增大变软,有停经史,hCG值升高可确诊。B超见有胚囊或胎心博动。

4.慢性尿潴留

多有排尿困难或尿不净病史,包块位于下腹正中,边界不清,导尿后包块即消失,亦可用B超检查鉴别。

5.附件炎性包块

有慢性盆腔炎与不育史,包块位置较低,有触痛,与子宫有粘连。

6.腹水与结核性腹膜炎(包裹性积液)与巨大卵巢囊肿鉴别。

巨大卵巢囊肿、腹水、结核性腹膜炎(包裹性积液)鉴别诊断

卵巢囊肿

腹水

结核性腹膜炎

病史

自觉有肿块自下腹一侧开始逐渐增大 无肿块,多继发于肝、肾、心脏器官疾病,腹部渐膨大 低热,消瘦、消化道症状明显,常闭经,腹部渐膨隆




视诊

腹部向前突起,两侧较平 两侧外突,中间较平,如蛙腹 不定

触诊

可摸到肿块,巨大囊肿则不易扪清 摸不到肿块 有揉面感或有不规则块状物

叩诊

两侧鼓音,中间浊音,无移动性浊音 两侧实音,中间鼓音,有移动性浊音 浊音与鼓音界限不定

妇科检查

子宫多被顶向前,不活动,后穹窿可扪及囊壁 子宫有浮球感 子宫附件可正常,也可与肠管粘连而摸不清

B 型超声
图像

圆形液性暗区,边界整齐,光滑 不规则液性暗区,其中有肠道光团浮动 不规则囊性液性暗区,壁常为肠管光团组织

X 线胃肠
造影

胃肠多被脐向外上方 肠管漂浮,活动度大,无占位病变 肠管粘连不易推开

(五)治疗

1.良性卵巢肿瘤的治疗方法是手术切除。囊肿直径小于5~6cm者,可观察3~6个月,如继续增大,或肿瘤直径虽小于5cm,但为实性肿瘤,均应手术切除。

2.对儿童、年轻未孕患者,多采取患侧卵巢切除术或患侧附件切除术。如为双侧卵巢良性肿瘤者,宜行卵巢肿瘤剥除术,尽可能保留部分卵巢组织,以维持月经及生育功能。对绝经前后并双侧卵巢肿瘤者则多行子宫双侧附件切除术,近年来有人主张仍应保留正常的卵巢组织,并维持女性正常生理功能。

3.切除的肿瘤应立即剖开探查,必要时作冰冻切片检查。

4.单侧肿瘤切除后,必要时对侧卵巢剖视或作冰冻切片检查。

三、恶性卵巢肿瘤

恶性卵巢肿瘤占卵巢肿瘤的25%。

(一)常见类型

1.浆液性囊腺癌是常见的恶性卵巢肿瘤,占卵巢恶性肿瘤的40~60%,其中50~60%为双侧。发病年龄在40~60岁。肿瘤呈囊性或囊实性,组织软而脆,表面呈菜花样,囊内充满菜花状乳头。常合并腹水,晚期则常有盆腔腹膜、大网腹等处的肿瘤种植和转移。5年生存率约为25~35%。

2.粘液性囊腺癌发生率仅次于浆液性囊腺癌,表面光滑,呈结节状。囊实性,囊内为粘液亦可见乳头状突起,5年生存率为40~50%。

3.子宫内膜样癌(腺癌)少见,约占卵巢恶性肿瘤的20%左右,常为中等大小,切面实性或部分囊性,囊腔内见乳头状突起。组织类型与子宫内膜腺瘤相似。5年生存率约为40~50%。

(二)临床分期

原发性卵巢恶性肿瘤的分期(FIGO,1985)

Ⅰ期肿瘤限于卵巢

Ⅰa肿瘤限于一侧卵巢,无腹水,表面无肿瘤,包膜完整

Ⅰb肿瘤限于两侧卵巢,无腹水,表面无肿瘤,包膜完整

ⅠcⅠa或Ⅰb期肿瘤,但一侧或双侧卵巢表面有肿瘤;或包膜破裂;或出现腹水含恶性细胞;或腹腔洗液阳性

Ⅱ期一侧或双侧卵巢肿瘤,伴盆腔内扩散

Ⅱa蔓延和/或转移到子宫和/或输卵管

Ⅱb蔓延到其它盆腔组织

ⅡcⅡa或Ⅱb期肿瘤,但一侧或双侧卵巢表面有肿瘤;或包膜破裂;或出现腹水含恶性细胞;或腹腔洗液阳性

Ⅲ期一侧或双侧卵巢肿瘤,盆腔外有腹膜种植和/或后腹膜或腹股沟林巴结阳性。肝表面转移定为Ⅲ期

Ⅲa肿瘤肉眼所见限于真骨盆,淋巴结阴性,但组织学证实腹膜表面有显微镜下种植。

Ⅲb一侧或双侧卵巢肿瘤,有组织学证实的腹膜表面种植,其直径无一超过2cm,淋巴结阴性

Ⅲc腹腔种植直径>2cm和/或后腹膜或腹股沟淋巴结阳性

Ⅳ期一侧或双侧卵巢肿瘤有远处转移。胸水如有癌细胞为Ⅳ期,肝实质转移为Ⅳ期

(三)临床表现

卵巢癌早期多无症状,或伴有食欲不振,腹胀等消化道症状,常被忽视。晚期出现腹部增大,腹痛及腹部肿物,或原有的卵巢囊肿迅速长大,不规则阴道流血及消瘦、贫血等恶病质。

(四)诊断

卵巢癌早期症状不明显,所以早期诊断有赖于定期普查。

1.病史应特别询问过去有无盆腔肿块史或近来肿物增长情况。40岁以上妇女有消化道症状而原因不明者,应行妇科检查。

2.全身检查,可发现腹部肿块,腹水征阳性。

3.妇科检查宫旁肿块,虽实性或囊实性,不规则,活动度差,常为双侧性。三合诊发现后穹窿结节或肿块。

4.辅助检查

⑴B超检查了解盆腔包块的大小、囊实性、良恶性及有无腹水。

⑵细胞学检查通过腹腔穿刺取腹水查瘤细胞。

⑶免疫学诊断癌胚抗原(CEA)在卵巢上皮性癌尤其是粘液性癌中升高明显,有参考价值。甲胎蛋白(AFP)升高有助于卵巢内胚窦瘤的诊断。卵巢上皮性癌的单克隆抗体及多克隆抗体如CA125应用有助于早期诊断。

⑷腹腔镜或剖腹探查能在直视下观察盆腔的病变性质、范围,并作活检。

(五)治疗

1.手术治疗是主要的治疗方法,手术时应先探查腹腔,明确病变范围,有无淋巴结转移。Ⅰ期癌在手术的同时,应将腹腔液或腹腔冲洗液送作细胞学检查。尽可能作全子宫和双侧附件切除术、网膜切除术和阑尾切除术,瘤包膜完整、恶性度低、腹腔液中未发现瘤细胞的Ⅰa期年轻患者可仅作患侧附件切除术,术后严密随访。Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期癌的手术范围除和Ⅰ期癌相同外,须清扫腹主动脉和盆腔淋巴结,并可能将盆腔、腹腔内直径在2cm以上的转移瘤一一切除。在以上广泛性切除的基础上,残余的小型病变就有可能用化疗或放疗根除。不可能行根治术时,亦应将大部分肿瘤切除,术后化疗,待肿瘤缩小后再次手术。

2.化疗卵巢癌对化疗比较敏感,长用而效果较肯定的药物为烷化剂,其它类药物亦有一定作用。目前常用的药物有环磷酰胺、噻替哌、苯丙酸氮芥、更生霉素、马法兰、瘤可宁、5-氟脲嘧啶以及六甲嘧啶、顺铂、阿霉素等。可单独或联合反复进行多个疗程治疗。给药途径,除全身应用外,尚可于腹腔内用药及腹壁下动脉插管注入,使局部药物达到较高浓度,增强疗效。

3.放疗大面积腹腔注射,组织反应太大,患者无法耐受,应用较少。近年来应用高伏特带形移动多次照射技术,可减少付反应,对预防肿瘤复发可能起到较好的效果。亦可用放射性同位素32P腹腔内注入。

4.免疾治疗是近年来兴起的一种辅助的治疗手段,其目的为增强机体免疫功能,特异性杀伤肿瘤细胞,目前已进入临床使用阶段。

手术、化疗及放疗三种方法综合应用,可使卵巢癌患者的近期存活率有所提高。

卵巢癌治疗后常易复发,一旦复发,治疗为困难,效果不佳,五年存活率一般只能达到20-30%左右。因此,应加强随访。近年来,国外有采用再次甚至多次剖腹探查者,以明确疗效及切除残余和再发病灶,取得一定疗效。如肿瘤确已消失,可停化疗。再次剖腹探查的时间以在化疗12个疗程后较好。

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